一、心電圖導(dǎo)聯(lián)

(一)組成

目前臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。包括標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ，加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF及V1至V6個(gè)單極胸導(dǎo)聯(lián)。

(二)胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極的位置

二、正常心電圖波形分析及其變化的臨床意義

(一)P波

P波是心房的除極波，代表左右兩心房除極時(shí)的電位變化。

1.方向：竇性P波在I、Ⅱ、aVF、V-V導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅲ、aVL、V1V導(dǎo)聯(lián)可呈雙相，倒置或低平。正常的P波形態(tài)在肢體導(dǎo)聯(lián)一般呈鈍圓形。有時(shí)可能有輕度切跡。

2.時(shí)間：不超過(guò)0.11秒。

3.電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25毫伏，胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.2毫伏。

4.意義：P波的時(shí)間與電壓超過(guò)上述數(shù)值即為異常，表示心房肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。若P波在aVR導(dǎo)聯(lián)為直立，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為倒置，稱(chēng)為逆行型P波，表示激動(dòng)起源于房室交界區(qū)。

(二)P一R間期

代表自心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，成人PR間期在0.12～0.20秒之間，在幼兒及心動(dòng)過(guò)速時(shí)，PR間期相應(yīng)地縮短;在老年及心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，P—R間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.21秒。PR間期延長(zhǎng)見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。P—R間期短于0.12秒時(shí)可見(jiàn)于預(yù)激綜合征。

(三)QRS波群

代表全部心室肌除極時(shí)的電位變化。

1.時(shí)間：正常成人為0.06～0.10秒。QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)，表示心室肥大或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

2.波形與電壓：因?qū)?lián)不同而異。

QRS波群第一個(gè)向上的波，稱(chēng)為R波。R波之前向下的波，稱(chēng)為Q波。R波之后向下的波，稱(chēng)為S波。S波之后再有向上的波，稱(chēng)為R波，R波之后再有向下的波，稱(chēng)為S波。如整個(gè)QRS波群向下稱(chēng)QS波。

(1)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

aVR的QRS波群形態(tài)，正常時(shí)主波向下，可呈Qs、rS、rSr或Qr型。RaVR一般不超過(guò)0.5毫伏，如大于這一數(shù)值，常提示右室增大。aVL與aVF的QRS波群可呈qR或Rs型，也可呈rS型。RaVL小于1.2毫伏，RaVF小于2.0毫伏，若超過(guò)此數(shù)值，則提示左室增大。

(2)胸導(dǎo)聯(lián)

V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，正常情況下絕無(wú)q波，偶爾可出現(xiàn)QS型。RV1不超過(guò)1.0毫伏，R/S＜1V3、V導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或型，RV不超過(guò)2.5毫伏，R/S＞1。在V導(dǎo)聯(lián)R波同S波的振幅大致相等。因此，一般規(guī)律是正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V至V，R波逐漸增高，S波逐漸減小。如果V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，提示心臟沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位;若V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Rs型，則提示心臟沿長(zhǎng)軸發(fā)生逆鐘向轉(zhuǎn)位。

(3)Q波

除aVR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型外，其他導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅不超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)間不超過(guò)0.04秒，超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為異常Q波，常見(jiàn)于心肌梗死。

(四)ST段

自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)的一段水平線，代表心室除極結(jié)束至心室復(fù)極開(kāi)始的一段短暫時(shí)間，正常的ST段多為一等位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不應(yīng)超過(guò)0.05毫伏;上移在V1-V3導(dǎo)聯(lián)不超過(guò).3毫伏，V-V導(dǎo)聯(lián)與肢體導(dǎo)聯(lián)均不超過(guò)0.1毫伏。ST段下移超過(guò)正常范圍是心肌損害，心肌缺血的征象。ST段上移超過(guò)正常值且弓背向上，常見(jiàn)于急性心肌梗死，若弓背向下，則見(jiàn)于急性心包炎。

(五)T波

代表心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是ST段后出現(xiàn)的一個(gè)圓鈍且占時(shí)較長(zhǎng)的波。

1.方向：在正常情況下，T波的方向大多和RS主波方向一致，在I、Ⅱ、VV導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V3導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)向下。

2.振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。胸導(dǎo)聯(lián)的T波有時(shí)可高達(dá)1.2～1.5毫伏，但V1導(dǎo)聯(lián)的T波一般不超過(guò)0.4毫伏。T波過(guò)高除見(jiàn)于正常人外，也見(jiàn)于心肌梗死早期與高血鉀等。

(六)Q—T間期

從QRS波群的起點(diǎn)到T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間。

Q—T間期的長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，Q—T間期越短;反之，則越長(zhǎng)。心率在60～100次/分時(shí)，Q—T間期的正常范圍應(yīng)在0.32～.44秒之間。Q—T間期延長(zhǎng)見(jiàn)于心肌損害、心肌缺血、低血鉀、低血鈣等情況。Q—T間期縮短可見(jiàn)于高血鈣、高血鉀或洋地黃效應(yīng)等。

(七)U波

是在T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)的小波，與T波方向一致，振幅很小，在肢體導(dǎo)聯(lián)不易辨認(rèn)，一般在胸導(dǎo)聯(lián)特別是V較清楚，但不超過(guò)0.2毫伏。U波明顯增大常見(jiàn)于血鉀過(guò)低。U波倒置可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、血鉀過(guò)高。

三、心房與心室肥大的心電圖特征

(一)右心房肥大

P波尖銳高聳，電壓≥0.25m.在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為明顯，常見(jiàn)于肺原性心臟病，故稱(chēng)為“肺型”P(pán)波。

(二)左心房肥大

1.P增寬＞0.11秒;2.P波頂端常有切跡，呈雙峰型，峰間距≥0.04秒，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)“二尖瓣型P波”

(三)左心室肥大

1.QRS波群電壓增高，是判定有無(wú)左室肥大的必備條件。RV3＞2.5mV或Ⅲ＞2.5mV.2.心電軸左偏，但一般不超過(guò)-30°3.QRs時(shí)間延長(zhǎng)，可達(dá)0.10～0.11秒，v3AT≥0.05秒;4.STT改變，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平，雙相或倒置，同時(shí)可伴有ST段降低達(dá)0.05mV以上;以S波為主的導(dǎo)聯(lián)(如V1導(dǎo)聯(lián))，ST段可輕度升高，T波直立。

(四)右心室肥大

1.QRS波群電壓增高;RV11.0mV或RV1+V3＞1.2mV;RaV＞0.5mV2.心電軸右偏，可超過(guò)+110°3.QR時(shí)間基本正常。4.STT改變，V1的ST段壓低＞0.05mV，T波雙相或倒置，心電圖對(duì)右室肥大的診斷不如左室靈敏。

四、左右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)

(一)右束支傳導(dǎo)阻滯

1.V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR型或呈寬大有切跡的R波。2.V3、V導(dǎo)聯(lián)呈qRs型或Rs型，S波寬。3.I導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波，aVR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。4.QRS時(shí)限≥0.12秒，V導(dǎo)聯(lián)VAT≥0.06秒。5.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。

(二)左束支傳導(dǎo)阻滯

1.V3、V導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡(M型)，其前無(wú)q波，其后常無(wú)S波。2.V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS型或QS型，S波寬大。3.QRS時(shí)限≥0.12秒，V3、V導(dǎo)聯(lián)VAT≥0.06秒。4.STT方向與QRS主波方向相反。不完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯QRS圖形同完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯，但QRS時(shí)限為0.10～0.11秒。

五、急性心肌梗死的心電圖特征

(一)缺血型

當(dāng)急性冠狀動(dòng)脈閉塞后，立即產(chǎn)生心肌缺血，表現(xiàn)為T(mén)波倒置。

(二)損傷型

如果缺血比較嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)造成心肌損傷。心電圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為S—T段明顯抬高，呈弓背向上，可形成單相曲線。

(三)壞死型

心肌長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致心肌壞死，心電圖表現(xiàn)為異常Q波或QS波。

急性心肌梗塞后，可產(chǎn)生三種類(lèi)型的心電圖改變，S—T段抬高在診斷急性心梗時(shí)意義最為重要，尤其是伴異常Q波及T波倒置。

六、常見(jiàn)心律失常的心電圖特征

(一)竇性心律

1.“竇性”P(pán)波:PI直立，PaVR倒置;2.P波規(guī)則地出現(xiàn)，每分鐘60～100次;3.P—R間期≥0.12秒;4.P—P間隔之間差小于0.12秒。

(二)竇性心動(dòng)過(guò)速

1.竇性心律的頻率一般在101～160次/分之間;2.P—R間期在0.120.20秒。

(三)竇性心動(dòng)過(guò)緩

1.竇性心律的頻率小于60次/分，但一般不低于40次/分;2.常伴有竇性心律不齊。即P—P間隔之差大于0.12秒。

(四)竇性停搏

1.一段長(zhǎng)間歇內(nèi)無(wú)P、QRS、T波，該長(zhǎng)間歇與正常PP間隔不成倍數(shù)關(guān)系;

2.停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。

(五)房性早搏

1.期前的P，形態(tài)與竇性P波略有不同;2.PR間期大于0.12秒;3.期間的P波后的QRS波群正常;4.代償間歇不完全。

(六)室性早搏

1.QRS波群提前出現(xiàn)，其前沒(méi)有P波;2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限超過(guò)0.12秒，T波方向常與QRS主波方向相反;3.代償間歇完全。

(七)房室交界性早搏

1.提前出現(xiàn)的QRS波群其形態(tài)和時(shí)限與竇性沖動(dòng)的QRS波群基本相似;2.提前出的QRS波群前或后有逆行P波，但PR間期小于0.12秒或RP間期小于0.20秒，亦可無(wú)逆行型P波;3.常有完全的代償間歇。

(八)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

1.頻率多在160～250次/分，RR間期絕對(duì)規(guī)則;2.QRS波群與竇性心律相同。

(九)室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

1.頻率在150～200次/分，RR間期輕度不規(guī)則;2.s波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12秒，并有繼發(fā)性STT改變;3.有時(shí)可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或發(fā)生室性融合波。

(十)心房撲動(dòng)

1.P波消失，代之以一系列連續(xù)快速而規(guī)律的心房撲動(dòng)波(F波)，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)較清楚，頻率250～350次/分;2.心室率隨不同的房室傳導(dǎo)比例而定，心室律可規(guī)則或不規(guī)則。

(十一)心房顫動(dòng)

1.P波消失，代之以大小不同，形狀各異，間隔不等的心房顫動(dòng)波(f波)頻率350～600次/分;2.QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則:3.QRS波群形態(tài)和時(shí)限大多數(shù)正常。

(十二)心室撲動(dòng)

P—QRST波群消失，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的較大振幅的心室撲動(dòng)波，頻率達(dá)200～250次/分。

(十三)心室顫動(dòng)

P—QRST波群消失，代之以形狀不同，大小各異，極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波，頻率達(dá)200～500次/分。

(十四)房室傳導(dǎo)阻滯

1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯：P—R間期大于0.21秒。

2.第二度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ型P波規(guī)律地出現(xiàn)，P—R間期逐漸延長(zhǎng)直至P波后QRS波群脫漏，漏搏后的第一次搏動(dòng)中PR間期又恢復(fù)到最短，再重復(fù)出現(xiàn)以上變化，這種現(xiàn)象稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。

Ⅱ型P波有規(guī)則地出現(xiàn)，QRS波群發(fā)生周期性的脫漏，PR間期可以正常也可以延長(zhǎng)，但固定不變，沒(méi)有逐漸延長(zhǎng)的現(xiàn)象。凡連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱(chēng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

3.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

(1)完全性房室脫節(jié)，PP間期均等，RR間期均等，P波與QRS波群無(wú)任何固定關(guān)系。(2)房率快于室率。(3)心室起搏點(diǎn)如位于房室束分叉以上，則QRS波群形態(tài)正常，頻率常在40次/分以上，若起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下則QRS波群增寬，畸形，頻率常在40次/分以下。通常起搏點(diǎn)的位置越低，室率越慢，而且越不穩(wěn)定，發(fā)生心室顫動(dòng)或心搏驟停的機(jī)會(huì)也越多。

七、典型預(yù)激綜合征

典型預(yù)激綜合征的心電圖特點(diǎn):(一)P—R間期＜0.12秒;(二)QRS時(shí)限＞0.11秒;(三)QRS波群的起始部粗鈍，稱(chēng)為預(yù)激波(亦稱(chēng) delta波);(四)可有繼發(fā)性STT改變。