一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)

(一)腹部的體表標(biāo)志

1.胸骨劍突;2.肋弓下緣;3.腹中線;4.臍相當(dāng)于第4腰椎處);5.髂前上棘;6.腹直肌外緣;7.腹股溝韌帶;8.第12肋骨;9.肋脊角(第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn));10.腰方肌外緣。

(二)分區(qū)

九區(qū)分法：上水平線為兩肋弓下緣連線，下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩條縱線為髂前上棘至腹正中線的水平線中點(diǎn)上所作的垂直線，四線相交，將腹部分為左、右季肋部，左、右腰部，左、右髂窩部及上腹部、臍部和下腹部九個(gè)區(qū)。

二、腹部膨隆及臨床意義

(一)腹部膨隆

1、全腹膨隆

(1)腹腔積液大量腹水仰臥時(shí)呈蛙狀腹，見于肝硬化腹水、右心功能不全、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎。

(2)胃腸脹氣見于腸梗阻、腸麻痹。

(3)腹腔巨大腫塊見于卵巢囊腫、畸胎瘤。

(4)氣腹見于胃腸道穿孔、人工氣腹。

2.局部膨隆

見于腹腔內(nèi)臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、腹壁腫塊和疝。

(1)上腹部膨隆:見于幽門梗阻、胃癌、肝癌、胰腺囊腫等。

(2)右上腹部膨隆:見于肝膿腫、肝腫瘤、閼血性肝腫大和膽囊積液等。

(3)左上腹部膨隆:見于脾腫大，如慢性白血病、肝硬化等。

(4)側(cè)腹部膨隆:見于患側(cè)多囊腎、巨大腎積水或積膿、巨大腎上腺瘤等。

(5)下腹部膨隆:見于妊娠子宮、子宮肌瘤、尿潴留等。

(6)右下腹部膨隆:見于回盲部結(jié)核或腫瘤、闌尾周圍膿腫等。

(7)左下腹部膨隆:見于降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌等。

三、腹壁靜脈曲張的血流方向判斷及臨床意義

在門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)形成，腹壁靜脈可顯而易見或遷曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。腹壁靜脈曲張時(shí)，需檢查其血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。正常時(shí)，臍以上腹壁靜脈自臍而上，經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈。臍以下的腹壁靜脈自臍而下，經(jīng)大隱靜脈回流入下腔靜脈。當(dāng)下腔靜脈阻塞時(shí)，臍以下的腹壁靜脈血流方向不是向下而是向上，流入胸部靜脈和腋靜脈經(jīng)上腔靜脈回流。當(dāng)上腔靜脈阻塞時(shí)，臍以上的腹壁靜脈血流方向不是向上而是向下，流入大隱靜脈經(jīng)下腔靜脈回流。當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，曲張的腹壁靜脈以臍為中心向四周伸展。

四、腹部觸診的主要內(nèi)容

腹部檢查以觸診最為主要，包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹腔臟器、腹壁及腹內(nèi)腫塊、液波震顫等，其中以腹腔臟器最重要。

五、壓痛、反跳痛的檢查方法及臨床意義

正常腹部進(jìn)行觸診時(shí)，一般無疼痛感，如按壓逐漸加深，病人感覺疼痛，稱壓痛出現(xiàn)壓痛的部位常為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤所致，如闌尾壓痛點(diǎn)，在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交點(diǎn)，又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)。膽囊壓痛點(diǎn)在右腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)。

壓痛出現(xiàn)后，醫(yī)生手指在原地停留片刻，然后突然迅速將手抬起，病人即感疼痛加劇，有痛苦表情，稱為反跳痛，提示炎癥累及腹膜。腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛是急性腹膜炎的重要體征三者合稱為腹膜刺激征。

六、肝觸診

(一)方法

用深部滑行和雙手觸診法，觸診應(yīng)自髂前上棘連線水平右腹直肌外緣和正中線自臍水平開始向上觸摸，觸診時(shí)應(yīng)囑被檢查者腹壁放松進(jìn)行緩慢而均勻的腹式呼吸，如觸及肝應(yīng)測量二條徑線:1.右肋弓腹直肌外緣垂直測量到肝邊緣;2.劍突下垂直測量到肝邊緣。

(二)內(nèi)容及臨床意義

1.大小正常人一般在右肋緣下觸不到肝下緣，少數(shù)人可觸及，但多在1厘米以內(nèi)，肝左葉在劍突下可觸及，但不超過3厘米。肝下緣超過上述標(biāo)準(zhǔn)，可能是肝腫大，也可能是肝下移肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝腫瘤、肝膿腫、血吸蟲病、白血病等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、肝硬化晚期。

2.質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬三度。質(zhì)軟如唇，是正常肝的硬度，急性肝炎、脂肪肝質(zhì)地雖軟但稍韌。質(zhì)韌如鼻尖，見于慢性肝炎、肝淤血等。質(zhì)硬如前額，見于肝硬化、肝癌。肝膿腫或肝包蟲病可呈囊性感，大而表淺可觸到波動(dòng)感。

3.表面狀態(tài)和邊緣正常肝表面光滑，邊緣較薄而整齊。肝邊緣鈍圓，表面光滑見于肝淤血或脂肪肝。肝表面不光滑，有不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致者，見于肝癌、多囊肝。肝表面呈現(xiàn)大塊隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫或肝包蟲病。

4.壓痛正常肝無壓痛，如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛。輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于淺表的肝膿腫;叩擊痛見于深部肝膿腫

5.肝頸靜脈回流征右心功能不全引起肝瘀血腫大時(shí)，用力壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，可見于右心功能不全，縮窄性心包炎、心包積液和上腔靜脈回流受阻

七、膽囊觸診

常用單手深部滑行觸診法，觸診手法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及，膽囊腫大時(shí)可在右肋弓下腹直肌外緣處觸到呈梨形或卵圓形的包塊，張力較高，隨呼吸上下移動(dòng)。

(一)膽囊腫大

如腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎;無壓痛者，見于壺腹周圍癌;膽囊腫大，有實(shí)性感者，可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

(二)膽囊觸痛

仰臥位，腹壁放松，醫(yī)生以左手掌放于患者的右前胸下部，左拇指置于右肋下緣與腹直肌交界處，并按壓腹部，然后囑患者緩慢地進(jìn)行深呼吸。如在吸氣過程中，因疼痛而突然中止吸氣者，稱 Murphy征陽性。常見于急性膽囊炎。

八、脾觸診

(一)方法

用雙手和滑行觸診法，被檢查者采取仰臥位或右側(cè)臥位。脾臟大小的測量法:1線，在左鎖骨中線上測量左肋弓緣至脾臟下緣間的距離，當(dāng)脾臟輕度腫大可僅用此線，如明顯腫大，則應(yīng)加測2、3線。2線，為左鎖骨中線與左肋弓交點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖端間的距離。3線，脾右緣最遠(yuǎn)端到正中線的距離，如脾腫大超過正中線，以“+”表示未超過正中線，以“一”表示。

(二)脾腫大分度

輕度腫大:深吸氣時(shí)，脾在肋下3厘米以內(nèi);中度腫大:自3厘米至臍水平線;高度腫大:超過臍水平線。中度以上的脾腫大在其右緣?？捎|及切跡，這是脾臟的特征，有助于與其他腫塊鑒別。

(三)臨床意義

1.輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒型結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟。

2.中度腫大：見于肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性溶血性黃疸、淋巴瘤。質(zhì)地一般較硬

3.高度腫大：脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、晚期血吸蟲病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等;表現(xiàn)不光滑而有結(jié)節(jié)者，見于淋巴肉瘤、惡性組織細(xì)胞病。

4.其他：脾表面有囊性腫物，見于脾囊腫;脾壓痛見于脾膿腫、脾梗塞;有摩擦感并有明顯壓痛者，見于脾周圍炎或脾梗塞，是由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜

九、腹部包塊

腹部腫塊常由某些實(shí)質(zhì)性臟器(如肝、脾)腫大或擴(kuò)大的空腔性內(nèi)臟(如膽囊)、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等引起。腹部觸及腫塊時(shí)，應(yīng)鑒別其屬何種臟器或組織，是炎癥抑或非炎癥性，實(shí)質(zhì)性或囊性，良性或惡性，在腹壁上還是腹腔內(nèi)等。為此，應(yīng)注意下列各點(diǎn):

(一)部位

所觸及腫塊，根據(jù)腹部分區(qū)及局部解剖學(xué)，即可聯(lián)想到其可能來源的臟器。但腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊或帶蒂塊位置多變。

(二)形態(tài)、表面與邊緣

觸及腫塊應(yīng)注意其形態(tài)、輪廓和邊緣，表面及邊緣光滑與否，有否切跡等。如在右上腹觸及邊緣光滑的卵圓形腫塊應(yīng)疑為膽囊積液。形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面不平滑者，多考慮惡性腫瘤。腫大的脾臟可有明顯的切跡。

(三)質(zhì)地與硬度

腫塊是囊性抑或?qū)嵸|(zhì)性，若為囊性，且壁薄者，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫;實(shí)質(zhì)性者，質(zhì)地多中等硬或堅(jiān)硬，見于炎性浸潤腫塊或腫瘤。

(四)大小

凡觸及腫塊，都要準(zhǔn)確測量縱、橫徑(以cm表示)，以利動(dòng)態(tài)觀察。臨床上也可用實(shí)物比喻，如黃豆、蠶豆、雞蛋、拳頭、兒頭大等。如腫塊大小變化不定，甚至消失，可能是痙攣充氣的腸曲。

(五)壓痛

急性炎性腫塊的壓痛最明顯，如右下腹的腫塊，具有明顯壓痛，應(yīng)懷疑闌尾膿腫;肝臟腫大壓痛明顯，常表示急性肝炎、肝膿腫等。

(六)活動(dòng)度

如果腫塊隨著呼吸而上下移動(dòng)可能為肝、脾、膽囊、胃、腎或其腫物。肝臟和膽囊的移動(dòng)度大;能用手推動(dòng)的腫塊，可能來自胃、腸、腸系膜;腹膜后腫瘤及局部炎性腫塊，一般不能移動(dòng)。

(七)搏動(dòng)

消瘦者在腹部可看到和觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)，這是主動(dòng)脈腹部搏動(dòng)傳導(dǎo)所致。如果在腹腔內(nèi)觸到有一擴(kuò)張性搏動(dòng)的腫塊，多考慮主動(dòng)脈腹部及其分支動(dòng)脈瘤的可能。

(八)其他

觸到的腹塊還要確定與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)系。如腹壁膿腫的壓痛較淺表，腫塊與腹壁皮膚粘連，應(yīng)懷疑皮膚浸潤，提示癌性。腹壁腫塊在病人仰臥起坐時(shí)，觸診更加清楚;而腹腔內(nèi)腫塊常常不能觸及。腹膜前的腫塊，相對較易觸及，除非與周圍組織粘連，?？赏苿?dòng);而腹膜后腫塊，由于部位較深，若非明顯腫大，一般不易觸及，即使被觸及，也不能推動(dòng)。

總之，腫塊能隨呼吸上下移動(dòng)，位于右上腹者以腫大的肝臟多見;位于左上腹者以腫大的脾臟常見，如存在切跡，則可確定為脾腫大;腫塊邊界清楚，活動(dòng)度較大，壓痛不顯，表面光滑，質(zhì)地不硬，可能是良性腫瘤;腫塊巨大，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界模糊，表面不平，移動(dòng)度差，提示惡性腫瘤;腫塊與鄰近臟器組織粘連，不易推動(dòng)，壓痛明顯，以炎性最為可能。

十、腹部聽診

(一)腸鳴音

正常腸內(nèi)有液體和氣體存在，當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，液體和氣體隨之流動(dòng)而產(chǎn)生氣過水聲，稱為腸鳴音。正常情況下，腸鳴音大約每分鐘4～5次。如每分鐘大于10次，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血;如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢、甚至帶金屬音響，稱腸鳴音亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻。如持續(xù)3～5分鐘才能聽到一次或聽不到者，為腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

(二)振水音

正常人進(jìn)食多量液體后晃動(dòng)腹部時(shí)可聽到振水聲。如在空腹或餐后6～8小時(shí)仍有水音、則表示胃內(nèi)有液體留見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張、胃液分泌過多等。

(三)血管音

正常部無血管音有血管音者可見于：

1、腎動(dòng)脈狹窄：多在上部正中線稍外側(cè)(尤其是左側(cè))可聽到強(qiáng)弱不等的吹風(fēng)樣雜音，較粗糙、如同時(shí)有高血壓尤其是青年人、應(yīng)疑及腎動(dòng)脈狹窄。

2、主動(dòng)脈腹部瘤：在腹部可聽到較響亮的收縮期雜音，還可觸及一博動(dòng)性腫塊。

3、左葉肝癌：癌腫壓迫肝動(dòng)脈或主動(dòng)脈腹部，或肝動(dòng)脈血流量增多、流速加塊，可在部相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音

4、主動(dòng)脈腹部狹窄：在腹部可聽到收縮期雜音，下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈博動(dòng)消失。

5、門靜脈高壓：在有顯著的壁側(cè)支循環(huán)或臍脈系統(tǒng)擴(kuò)張時(shí)，在臍附近，或在上劍突下部可聽到一種連續(xù)性的靜脈“營營”音、音低弱、按壓脾臟時(shí)，此“營營”音可增強(qiáng)。

十一、腹部常見疾病的癥狀和體征

(一)胃、十二指腸潰

1、癥狀：以慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上疼痛為其主要癥狀特點(diǎn)

2、體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)，上腹部常有壓痛，與疼痛部位一致，胃潰瘍偏左，十二指腸潰瘍偏右，并可在背部第10～12胸段有椎旁壓痛，也同樣是胃潰瘍偏左，十二指腸潰瘍偏右。緩解期壓痛則不明顯。

(二)急性腹膜炎

1、癥狀：急性彌漫性腹膜炎常見于消化性潰瘍穿孔和外傷性穿孔。(1)突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴(kuò)及全腹，在深呼吸、咳嗽和變換體位時(shí)加重。(2)心嘔吐，常早期出現(xiàn)開始由于腹膜刺激為反射性，時(shí)有時(shí)無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，嘔吐物為棕黃色的腸內(nèi)容物，可伴有惡臭(3)全身表現(xiàn)為發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)克

2、體征

(1)急性危重面容，冷汗、表情痛苦。

(2)被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲、呼吸頻速表淺。

(3)腹部體征為:腹壁緊張、壓痛、反跳痛腸鳴音減弱或消失消化性潰瘍穿孔時(shí)診為肝濁音界縮小或消失，外傷性穿孔時(shí)腔內(nèi)有較多游離液體，可甲出移動(dòng)性濁音。

(三)肝硬化

1、癥狀：肝硬化代償期癥狀不太明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等消化系統(tǒng)癥狀，以及頭暈、乏力、消等全身癥狀。晚期上述癥狀加重，并可出現(xiàn)黃、水腫、腹腔積液、出血、昏迷等

2、體征

(1)面色灰暗，缺少光澤;皮膚、鞏膜多有黃:肝掌、蜘蛛:男性可有乳房發(fā)育、壓痛:肝由腫大到縮小，表面不光滑脾輕到中度腫大。

(2)門靜脈高壓的表現(xiàn)①水是肝硬化最突出的表現(xiàn)，望診仰臥時(shí)呈蛙狀腹，腹外形隨體位而改變;診有移動(dòng)性濁音腹水量多時(shí)觸診有液波震，②側(cè)支循環(huán)的建立與開放食道下端和胃底靜脈曲張，在體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)警惕其破裂大出血而危及生命:腹壁靜脈曲張，待靜脈擴(kuò)張，形成痔核，破裂時(shí)引起便血。③脾腫大及脾功能進(jìn):脾可中到高度腫大，脾功能進(jìn)，全血減少上消化道出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小。

(四)急性闌尾炎

1、癥狀：主要癥狀是腹痛，早期為上腹痛或臍周圍痛(內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之痛)，數(shù)小時(shí)后，炎癥累及漿膜，刺激壁層腹膜而出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛(轉(zhuǎn)移性腹痛)。常伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱。

2、體征：早期可有上腹部或臍周不固定的壓痛，數(shù)小時(shí)后，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)，加壓于左下腹并突然松手時(shí)可引起右下腹痛;患者左側(cè)位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性，此征提示盲腸后位的闌尾炎;闌尾炎進(jìn)展至壞死、穿孔后，右下腹壓痛和反跳痛更為明顯，伴有局部腹壁緊張。形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及壓痛明顯的包塊;闌尾炎直腸指檢可有明顯的局部觸痛。

(五)腸梗阻

1、癥狀

(1)機(jī)械性腸梗阻時(shí)，患者有劇烈的陣發(fā)性絞痛，約數(shù)分鐘一次。①小腸梗阻時(shí)腹痛的程度較大腸梗阻嚴(yán)重，常伴有嘔吐，如高位小腸梗阻(十二指腸和空腸上段)，早期即頻繁嘔吐胃液、十二指腸液、胰液及膽汁，嘔吐量大。低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，先吐胃液和膽汁，以后吐出小腸內(nèi)容物，棕黃色，有時(shí)帶糞臭味。腸道氣體和液體的聚集引起腹脹，以上腹部和中腹部為最明顯。②結(jié)腸梗阻時(shí)，很少出現(xiàn)嘔吐，完全性腸梗阻患者早期可排出大腸內(nèi)積存的少量氣體和糞便，一般均無排氣排便。晚期伴有腹腔感染時(shí)可有畏寒、發(fā)熱等癥狀。

(2)麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為腹脹和脹痛感。但不發(fā)生絞痛，嚴(yán)重時(shí)可有嘔吐。

2、體征：腸梗阻時(shí)患者呈重癥病容，表情痛苦，脫水貌，呼吸急促，脈搏增快，甚至休克。腹部膨脹，腹壁緊張有壓痛。機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻無腸型可見，腸鳴音減弱或消失。