一、定義

急性腎功能衰竭（ARF)是指由各種原因引起的急性（數(shù)小時至數(shù)周）腎功能損害，導(dǎo)致氨質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等急性尿毒癥表現(xiàn)的臨床綜合征。尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)成人24小時尿量少于400mL稱為少尿，尿量不足100mL稱為無尿。

二、病因與分類

根據(jù)不同病因及早期處理的差異，臨床上將ARF分為：

(一）腎前性：最常見。常見原因有大出血、嚴(yán)重缺水、休克導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足、嚴(yán)重心功能不全所致心輸出量減少；腎動脈栓塞、痙攣使腎血流減少而引起。

(二）腎后性：從腎孟至尿道口任何部位的急性尿路梗阻均可引起急性腎衰。常見原因有結(jié)石、盆腔腫瘤等。

(三）腎性：指各種腎實質(zhì)疾患所致的急性腎衰，常見原因：由各種原因和各種藥物所致的腎缺血。

三、臨床表現(xiàn)

ARF在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段

(一）少尿期：一般7~14天，少尿期患者預(yù)后差。

1.少尿：少尿是少尿型突出的癥狀。

2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：

(1)水中毒：體內(nèi)水分漲留，表現(xiàn)為軟組織水腫、肺水腫、腦水腫、心衰等。

(2)高鉀血癥：是急性腎衰常見死因之一。正常人90%的鉀離子經(jīng)腎排泄。少尿或無尿時，鉀離子排出受限。血清鉀升高，血鉀>6.5mmol/L可引起心室纖顫或心跳驟停。

(3)代謝性酸中毒：是少尿期的主要病理生理改變之一。突出的表現(xiàn)為呼吸深而快（Kussmaul's呼吸）,呼氣帶有酮味，面色潮紅，嚴(yán)重時心律失常、血壓下降、神志障礙等。實驗室檢查pH、碳酸氫根和二氧化碳結(jié)合力下降。

(4)其他：稀釋性低鈉血癥、高鎂血癥、高磷血癥、低鈣血癥和低氯血癥。

3.代謝產(chǎn)物積聚：血中尿素、肌哥等非蛋白氮大幅度增高，同時血內(nèi)酚、肌等毒性物質(zhì)增加，形成尿毒癥。實驗室檢查血尿素氮、血肌肝升高。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷。

4.出血傾向及貧血：由于促紅細(xì)胞生成素水平降低、骨髓抑制、血小板功能異常和質(zhì)量下降、毛細(xì)血管脆性增加、凝血酶原時間延長等，患者常有皮下、口腔、粘膜及胃腸道出血和貧血。

(二）多尿期：一般持續(xù)1~3周，當(dāng)患者24小時尿量超過400mL以上即進(jìn)入多尿期，腎功能開始好轉(zhuǎn)，但早期血尿素氮及血鉀可繼續(xù)上升。此時容易發(fā)生脫水、低血壓及電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥。低鉀和感染是本期死亡的主要原因。

(三）恢復(fù)期：此期患者因少尿期的消耗多有消瘦、貧血、乏力、衰弱等。非少尿型急性腎衰竭：每日尿量>800mL,肌肝進(jìn)行性升高，但幅度較少尿型低，癥狀同少尿型，但程度低。

四、ARF診斷

(一）病史：注意有無手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、出血、感染、藥物、輸血和腎輸尿管梗阻等可能引起急性腎衰竭的病因。

(二）尿量和尿液檢查：

1.精確記錄每小時尿量。一般留置導(dǎo)尿管收集尿液，24小時尿量少于400mL為少尿，少于100mL為無尿。

2.注意觀察尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴(yán)重破壞

3.尿相對密度和尿滲透壓測定。腎前性急性腎衰竭時尿液濃縮，尿相對密度和滲透壓增高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿，尿相對密度恒定于1.010~1.014之間。

4.尿常規(guī)檢查。尿蛋白陽性，尿檢有紅細(xì)胞、粗顆粒管型、大量腎小管上皮細(xì)胞、壞死上皮細(xì)胞管型，有的出現(xiàn)血紅蛋白尿及色素管型。

(三）血液檢查：

1.血常規(guī)檢查可見貧血和嗜酸粒細(xì)胞增多。

2.血尿素氮和肌酥呈進(jìn)行性增高。

3.血清電解質(zhì)測定可見血鉀、血磷、血鈣異常，pH值低于7.35,HCO,降低。

(四）甘露醇試驗無反應(yīng)。

(五）影像學(xué)檢查：

1.B超、CT檢查：可見腎臟大小改變，了解有無腎、輸尿管結(jié)石和積水。

2.逆行尿路造影和磁共振成像：可發(fā)現(xiàn)有無尿路梗阻。

3.放射性核素檢查和腎血管造影：可了解有無腎血管阻塞。

(六）腎臟穿刺活檢。

五、ARF治療

(一）少尿期治療：原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，高血鉀是主要死因。水中毒往往是醫(yī)師認(rèn)識不足或處理不當(dāng)所致。

1.嚴(yán)格控制入液量：其補(bǔ)液原則是“量出為入，寧少勿多”，每日補(bǔ)液量=前一天液體總出量+500ml,原則是保持體重每日減輕0.5kg左右。

2.糾正電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥：嚴(yán)格限制鉀的攝入，已出現(xiàn)高鉀血癥者，應(yīng)及時處理，給予25%~50%葡萄糖和胰島素（按2~4:1)靜脈輸入促進(jìn)糖原合成，5%碳酸氫鈉靜滴糾正酸中毒，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；10%葡萄糖酸鈣10~30mL靜脈緩慢靜注，抵抗鉀離子對心肌的毒性作用；對能進(jìn)食的患者可口服陽離子交換樹脂排鉀。如鉀≥6.5mmol/L或心電圖見高血鉀表現(xiàn)，應(yīng)及時透析治療。

3.糾正酸中毒：血漿HCO,低于15mmol/L時，應(yīng)用碳酸氫鈉糾正，血液濾過（CAVH或CVVH)是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法。

4.血液凈化：是救治ARF的有效手段，可減少并發(fā)癥，提高存活率。

(1)血液凈化指征：嚴(yán)重尿毒癥癥狀；嚴(yán)重代謝性酸中毒；高鉀血癥，血鉀超過6.5mmol/L;血肌桿442pmol/L以上

(2)方法：

腹膜透析：適用近期無腹部手術(shù)、無腹腔感染患者。

血液透析：適用于高分解代謝，不能進(jìn)行腹膜透析的患者，需建立血管通路，并需要抗凝，透析效果肯定，但對循環(huán)和凝血功能影響較大。

連續(xù)性血液凈化：可床邊進(jìn)行，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重感染、ARDS等患者。

控制感染：加強(qiáng)護(hù)理，需應(yīng)用抗生素時，應(yīng)避免腎毒性及含鉀藥物，并根據(jù)半衰期調(diào)整用量和治療次數(shù)。

維持營養(yǎng)和供給熱量：補(bǔ)充適量的碳水化合物和蛋白質(zhì)，注意補(bǔ)充維生素。

(二）多尿期治療：治療原則為：保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。多尿期由于水電解質(zhì)失衡，感染等導(dǎo)致死亡者并不少見，故應(yīng)堅持監(jiān)測治療。隨時檢查，隨時調(diào)整治療方案，補(bǔ)液量為前一天尿量的1/2~2/3,呈輕度負(fù)平衡、不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可，24小時尿量超過1500mL時應(yīng)給予補(bǔ)鉀。